PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE SINAIS PREDITIVOS DE DESVIO DE DESENVOLVIMENTO ORAL NO RECÉM NASCIDO PREMATURO.

Os recém-nascidos (RNs) prematuros são particularmente predispostos a desenvolver alteração de tônus muscular, atresia de palato, defeitos de esmalte dentário, dificuldades respiratórias e   sistema sensório-motor-oral (SSMO) como motricidade oral e função oral¹.

As causas das disfunções são multifatoriais, mas sabe-se que principalmente RNs pré-termo de baixo peso e pequena idade gestacional estão mais propensos a apresentarem dificuldades iniciais de alimentação e posteriormente apresentarem comprometimento no desenvolvimento das estruturas bucais.

Um dos mais importantes objetivos de acompanhamento ao prematuro em  uma  equipe transdisciplinar  é a  questão alimentar, por  impossibilidade do recém-nascido receber o alimento por via oral e a alta incidencia de utilização de sonda  O uso de sonda orogástrica inicialmente e  intubação orotraqueal são procedimentos necessários, quando  o recém-nascido não é capaz de manter-se nutrido e hidratado   e respirar sem equipamento.

 Ambos os procedimentos podem alterar o processo natural de desenvolvimento e provocar  deformidades  nos arcos dentários e defeitos de desenvolvimento do esmalte(DDE) dentário³.

A utilização de sonda, por tempo prolongado, pode alterar a recepção aos estimulos intra orais, tanto qualitativo como quantitativo, alterar a posição da lingua dentro da boca, além de favorecer uma postura de abertura de boca, pouco habitual, em recém nascidos a termo.

Estas alterações posturais e posicionais são forte indícios de comprometimento de etapas subsequentes da função alimentar,   uma vez que a retirada da mesma, muitas vezes, só é possível no momento em que o recém-nascido estiver apresentando algumas características mínimas tais como um padrão respiratório eupneico, uma adequada coordenação de sucção, deglutição e respiração, ritmo adequado de mamada, ganho de massa de tecido adiposo no complexo buscinador e menor extensão global postural⁴.

1-Sucção não nutritiva:

A sucção não nutritiva estimula a maturação da sucção nutritiva dos prematuros no seio materno. A coordenação adequada entre sucção, respiração e deglutição, necessária ao aleitamento materno, é melhor a partir de 32 a 34 semanas de gestação, quando o padrão de sucção será coincidente ao do RN a termo, Portanto, explorar a capacidade e estabelecer estímulos precoces de sucção-deglutição são necessários na assistência ao prematuro⁵.

A sucção não nutritive (SNN) aumenta a probabilidade de vedamento labial, ritmo, acanolamento, peristaltismo e coordenação sucção-deglutição-respiração, sendo o dedo enluvado a forma mais eficaz de estimulação da SNN⁶.

2-Posição da Cabeça:

Nos prematuros comumente observamos  o predomínio da musculatura extensora sobre a flexora traduzindo na hiperextensão de cabeça e de tronco; cintura escapular e de ombro; e hipertonia global. Essa é uma postura freqüente em criança com displasia, principalmente em associação com refluxo gastroesofágico, com alteração importante da mecânica respiratória do individuo, alterações do gradiente de pressão do tórax e do abdome. Este  predomínio extensor se deve a falta de ativação da musculatura flexora e ativação da musculatura extensora de maneira normal⁷.

3-Alteração da posição do osso Hioídeo.

O osso hióide é uma estrutura importante no ato de deglutição e é mantido em uma posição estável por meio da postura da cabeça, da mandíbula em ponto oclusal e de músculos sustentadores, além de cartilagens e ossos, possibilitando-lhe alta mobilidade e desempenho como base ajustável, para as funções de mastigação, deglutição, fonação e respiração.

As ações dos músculos supra-hioídeos só serão possíveis se estes encontrarem uma boa base sobre o osso hióide, estabilizado através da função dos músculos infra-hioídeos.

Estudos eletromiográficos realizados por Forsberg⁸ (1985) registraram um aumento na atividade muscular dos infra e supra-hioídeos com a extensão da cabeça. Estes resultados foram atribuídos à tensão

passiva dos músculos supra-hioídeos resultando em deslocamento superior do osso hióide e contração correspondente dos músculos infra-hioídeos para

manter a estabilidade⁸.

O estado de constante manutenção de estabilidade fora do sincronismo funcional pode provocar ajustes pouco fisiológicos para o ato de deglutição e um deles é a dificuldade de manter, com a extensão de cabeça, a aproximação de mandíbula com maxilla, o que, consequentemente, altera a posição da lingua, interferindo na pressão interna oral, no momento da deglutição. Subsequentemente, deficultando a ativação da epiglote e laringe na proteção de vias aéreas inferiores.

4-Respiração:

Como foi mencionado anteriormente, a postura de cabeça e alteração da posição do osso hióide interferem na  mecânica respiratória da criança, com alterações do gradiente de pressão do tórax e do abdome. Esta alteração dificulta o aprendizado da  coordenação entre a sucção e deglutição e respiração correndo risco de aspiração pulmonar, má nutrição, e  perda de peso. ⁹

A atuação fonoaudiológica para estes  grandes aspectos da disfunção é minimizar os efeitos compensatórios que limitam a variabilidade crescente de mobilidade da língua dentro da boca, utilizada posteriormente, para lidar com outros tipos de alimentos como semi sólidos e sólidos e para a fala.

5-Transição

A transição é compreendida como o período em que se inicia a alimentação por via oral até sua aceitação completa pelo prematuro

A maturidade e o peso ao nascer, além das condições clínicas decorrentes dessas variáveis, podem interferir no processo de transição da alimentação láctea do prematuro. Considerando as vantagens da amamentação materna, sua prática deve ser iniciada o mais precocemente possível neste segmento populacional de risco¹⁹.

O leite das mães de prematuros produzido nas primeiras quatro semanas de lactação, possui composição diferente do leite de mães de recém-nascidos a termo, com maiores teores de proteínas com funções imunológicas, sódio, cloretos, magnésio, lipídeos, ferro, cobre, zinco, nitrogênio, vitaminas A, D e E, além da menor concentração de lactose²⁰. Na quarta semana de idade pós-natal, o leite de mães de prematuros aproxima-se do a termo. Desta forma, reforça-se a importância de se oferecer o leite materno o mais precocemente possível ao prematuro²¹.

Um instrumento de avaliação da prontidão do prematuro para início da alimentação oral foi desenvolvido e validado em seu conteúdo e aparência²² e possui confiabilidade adequada entre observadores²³.

6-Desmame:

 Um fato bastante preocupante em relação aos recém-nascidos pré-termos é o desmame precoce

após a alta hospitalar^24,25.

Algumas pesquisas apontam

que o mesmo pode estar vinculado a dificuldade de se iniciar aleitamento materno ainda durante o período de hospitalização e ao decorrente uso de chupeta e mamadeira levando a “confusão de bicos” propiciando o aprendizado de um método não fisiológico de sucção, respiração e deglutição^26,27,28

 7-ambulatório

O trabalho ambulatorial objetiva o acompanhamento do desenvolvimento e crescimento do prematuro com uma equipe multidisciplinar.

Muitas crianças prematuras iniciam atendimento ambulatorial logo após a alta hospitalar apresentando dificuldades de amamentação tanto no seio materno como na mamadeira.

A anamenese inicial descreve  dificuldades de alimentação por pouca força de sucção, muito choro e sonolência durante a amamentação.

Os fatores que podem justificar estas dificuldades funcionais são observadas pelo fonoaudiólogo na primeira entrevista e acompanhamento de uma oferta alimentar.

Estas observações de origem exogena interferem na captação de leite por parte do prematuro e podem ser apresentados na sequencia de dificuldades do binômio mãe- filho e dificuldades propriamente ditas do prematuro na sucção e deglutição.

a-    Postura do bebê no colo da mãe:

b-    Tipo de mamadeira, bico e furo ou mamilo.

c-    Sintonia da mãe com o bebê no acompanhamento da respiração durante a sucção.

d-    Ânsia de vômito com o bico de mamadeira ou com o seio materno.

e-    Sonolencia durante a alimentação.

8- Postura do bebê no colo da mãe:

Apesar de receberem alta hospitalar com os quesitos básicos exigidos pela Organização Mundial de Saúde, estes prematuros ainda são muito hipotônicos e muito pequenos. Essa hipotonia dificulta ser acomodado nos braços da mãe, adicionado ao fato de, estas mães serem, muitas vezes, pouco experiêntes.

A segurança em posicionar a criança é resolvida, em muitos casos, com a mãe apoiando o premature sobre suas pernas e  segurando a cabeça com uma das mãos que, normalmente, acompanha o mesmo lado do seio ofertado.

Com esta posição, o bebê tem o quadril apoiado nas pernas da mãe mas,  as suas pernas e  braços encontram-se largados, uma vez que a flexão fisiológica do recém nascido não é observada nos prematuros.

Esta forma de segurar a cabeça do bebê provoca uma extensão de cabeça, inevitavelmente.

Uma extensão de cabeça dificulta a aproximação do lábios inferior   com a parte inferior da lingua ao redor do bico ou mamilo.

Esta condição impede a criação de uma pressão interna na boca para a ordenha e pouca estabilidade da lingua em manter o mamilo ou o bico da mamadeira.

Esta posição altera a função do osso hióide no complexo da deglutição.

Frente ao esforço em se alimentar a respiração do bebê se torna irregular e ele pode demonstrar irritabilidade ou adormecer.

Outra tentativa de sentir segurança no posicionamento do prematuro, durante a alimentação, é apertar o bebê contra o peito. Esta forma de segurar o bebê exerce uma pressão da mão da mãe nas costas do bebê de maneira a ocasionar uma extensão exagerada da coluna vertebral, impedindo o alinhameno biomecânico da coluna com a cabeça e forçando assim, uma hiperextensão da mesma.

As dificuldades advindas desta forma de posicionar o bebê  já foram explicadas, anteriormente.

9- Tipo de mamadeira, bico, furo ou mamilo. Um dos fatores que pode dificultar a amamentação é o tipo de mamilo que a mãe apresenta. Caso o mamilo seja plano ou invertido pode dificultar a sucção.

Mamilo invertido: Inversão total do mamilo, ocasionando seu desaparecimento e mamilo plano que situa-se no mesmo nível da aréola, pouco elástico, são de difícil pega e sucção, exigindo da mulher muita paciência. Juntamente com exercícios para fazer com o mamilo o premature também precisa de exercícios para uma boa pega. A reação de busca, conhecida como quarto pontos cardeais é uma resposta espontânea mas pode estar ausente no prematuro e deve ser estimulado a fim de que, junto com o movimento da cabeça em direção ao estímulo, o prematuro possa abrir cada vez mais a boca para uma boa pega do mamilo.O prematuro deve pegar o mamilo com boa parte da aureola para que os dustos lactiferous sejam estimulados pela região interna dos lábios, tanto superior como inferior.Estes estímulos auxiliam no esvaziamento dos ductos para a liberação de leite pelo mamilo.Caso ainda assim ele não consiga manter uma boa parte do mamilo dentro da boa, é importante que haja um exercício antes da oferta do mamilo como uma SNN com dedo mínimo enluvado e embebido em leite.

Qualquer SNN deve iniciar com uma boa postura.

A postura é de extrema importancia, tendo a cabeça e a coluna em alinhamento para que o complexo hioídeo possa exercer sua função. Além destas orientações, devemos observar a força com que o prematuro pode succionar mesmo que com boa pega. Estamos focando agora o complexo buscinador, um conjuto de musculos que trabalham como uma unidade motora única e que, por apresentar uma grande quantidade de tecido conjuntivo, favorece a manutenção do mamilo e da lingual em posição mediana na boca. Este acúmulo de gordura inicia seu desenvolvimento por volta da 32semana de vida intra útero. O prematuro por sua condição de nascimento, tem muito pouco tecido conjuntivo no complexo bucinador, necessitando de mais uma manobra para facilitar a pressão intra oral que o bebe   a termo tem naturalmente. Tanto para o mamilo como para o bico de mamadeira é importante ensinar a manobra de pressionar as bochechas no sentido medial (para dentro da boca) para facilitar a pressão intra oral e a manutenção do bico dentro da boca. Quanto aos bicos de mamadeiras, vários bicos e marcas diferentes são orientados às mães e, no caso dos prematuros, qualquer indicação deve levar em conta as idividualidades de cada prematuro bem como sua vida pregressa.  Muitos prematuros apresentam patologias associadas e dependendo da eleição do tipo de bico de mamadeira, pode solicitar um esfôrço demasiado para mamar,  agravando o quadro. É o caso de cardiopatias ou restrição respiratória.

Antes de falarmos sobre o bico de mamadeira é importante voltarmos a SNN. Colocar o dedo dentro da boca estimulando a placa palatina anterior e tocar a lingual em seu sulco central pode não resultar em uma resposta funcional se a postura do bebê não for levada em primeiro plano.

10 - Postura flexora fisiológica: Segundo Béziers ( 1992) ²⁹  o “enrolamento” por sí só, diminui bastante qualquer pequeno mal estar ou choro. O bebê sente-se seguro bem reagrupado sobre si mesmo e se acalma graças à tonicidade equilibrada se seus músculos” além deste conforto propiciado pelo enrolamento , esta postura atua no musculo orbicular da boca, músculos da deglutição, do centro motor  hioidiano, permite a báscula da cabeça para frente, abrindo, atrás, o espaço das duas primeiras vertebras cervicais. Não podemos nos esquecer que todo bebê a termo nasce com esta postura flexora fisiológica e sua primeira ação motora é  sucção.

Assim a sucção esta diretamente relacionada com a posição flexora fisiológica ou o enrolamento proposto por Beziers²⁹.

Após a SNN corretamente executada, o seio ou o bico da mamadeira pode ser oferecido levando em consideração, no caso so seio – a explicação anterior ou no caso da mamadeira,o formato (anatômico ou não); o material ( látex ou silicone); o tamanho do bico ( curto ou longo) e o furo do bico( normal ou alargado).

11- Bicos anatômicos: Para um prematuro sempre é aconselhado o uso de bicos anatômicos por se assemelhar ao seio materno após a sucção. Outra busca de similaridade é o fato do furo do bico anatômico se encontrar na parte superior, e jorrar o leite diretamente ao palato, como  nos  ductos lactiferos do seio que ficam com os orifícios superiores livre do contato da lingual.

O furo do bico deve ser mantido como vem de fábrica pois deve gotejar e não esguichar. Esta condição é de extrema importancia para que o prematuro possa aprender a controlar a sucção, deglutição e respiração sem engasgar.

O bico de silicone é sempre muito mais duro e pode exigir muito da força inicial do bebê. Caso não haja alergia ao latex podemos iniciar por este, para facilitar a sucção.

Todos os estímulos com finalidade de alimentação são benéficos para o prematuro, pois o que ele mais necessita é ganhar peso e nutrir-se, porem este estímulos orais retomam a atenção do bebê para o seu órgão mais importante que é o complexo oro facial de onde vão surgir primeiramente situações de prazer, exploração intra oral, movimentos aleatórios inicialmente e mais tarde, movimentos traduzidos em palavras.

12- Chupeta um mal necessário?

Muitas são as opiniões sobre o uso da chupeta e vários pontos de vista são perfeitamente analisados com justificativas plausíveis. O que de fato devemos nos ater é que a chupeta tem o efeito de acalmar o prematuro  e organizar seu desequilíbrio no momento de stress. A chupeta pode acalmar desde que tenha formato e tamanho adequado, desde que o prematuro tenha uma postura flexora enquanto estiver sugando a chupeta e principalmente, se for oferecida  ao prematuro em época esperada para a sucção, como foi explicado anteriormente.

Outro uso da chupeta pode ser o estímulo não nutritivo durante a alimentação por sonda. Segundo Caetano (2003) em seu estudo sobre a sucção não nutrtiva em pretermo comprovou  alta hospitalar precoce e maior ganho de peso nos prematuros estimulados por chupeta ou bico de mamadeira.

Como a sucção não nutritiva é diferente, na ação muscular da sucção funcional muitas vezes, o prematuro pode sugar a chupeta mas não ser capaz de sugar um bico de mamadeira. Neste caso, a técnica fonoaudiologica pode fazer uso do leite oferecido por meio de uma sonda no dedo mínimo do terapeuta, ou uma  seringa mais o uso da chupeta como estimulante para desencadeiar a sucção.

Com certeza a chupeta é prejudicial quando permanence após o aprendizado da função e se mantém na boca fora da ação de sucção. Todo hábito oral é prejudicial para o posicionamento dos elementos do complexo orobucais e interferem do aprendizado do fonemas.

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